概要

ペニシリンアレルギーは、βラクタム系抗菌薬の一種であるペニシリンまたはその類縁薬に対する免疫学的過敏反応を指します。患者の約1割が自己申告でペニシリンアレルギーを有すると言われますが、精密検査で真に即時型アレルギーが確認される例はごく一部です。その結果、不要な広域抗菌薬の使用や耐性菌の増加につながることが問題視されています。正確な診断と適切なラベリング解除（デラベリング）が世界的に推進されています。

自己申告の「ペニシリンアレルギー」の多くは、ウイルス感染に伴う発疹、薬疹だが非免疫学的な副作用、既往からの誤解などが原因で、IgE介在の真のアレルギーではありません。時間の経過により感作が消失することも多く、10年で約8割が自然に陰性化すると報告されています。このため、過去の出来事だけで一律に禁忌とすることは推奨されません。

臨床的には、即時型（IgE介在）と遅発型（主にT細胞介在）に大別され、前者は蕁麻疹やアナフィラキシー、後者は紅斑丘疹、固定薬疹、重症薬疹（SJS/TEN、DRESSなど）を呈し得ます。重症薬疹は稀ですが生命に関わるため、疑えば直ちに中止と専門診療が必要です。即時型と遅発型では診断法とリスク管理が異なります。

ペニシリンアレルギーは医療安全と抗菌薬適正使用の観点で重要です。アレルギーラベルにより第一選択の狭域βラクタムが避けられると、入院期間延長、感染合併症増加、医療費増大が起こり得ます。適切な評価により不要なラベルを外し、必要時にはデセンシタイゼーションを用いて治療の選択肢を保つことが推奨されます。

参考文献

症状

即時型の症状は通常、投与後1時間以内に出現し、蕁麻疹、そう痒、紅潮、口唇や眼瞼の血管性浮腫、喘鳴、呼吸困難、血圧低下などを呈します。これらはIgEを介したマスト細胞脱顆粒によるヒスタミン放出が中心で、最重症形態はアナフィラキシーです。アナフィラキシーは迅速なアドレナリン筋注が救命に不可欠です。

遅発型の軽症〜中等症では、投与開始から数日後に紅斑丘疹や軽度の発熱、関節痛などが現れることがあります。これらはT細胞介在性のIV型過敏反応が関与し、薬剤中止により改善することが多いです。皮疹の形態や時間経過は診断の手掛かりになります。

稀ではありますが、スティーブンス・ジョンソン症候群（SJS）や中毒性表皮壊死症（TEN）、薬剤性過敏症症候群（DRESS）などの重症皮膚有害反応が起こることがあります。これらは高熱、粘膜病変、多臓器障害を伴い、早期の専門治療が必要です。再曝露は厳禁で、今後の生涯禁忌に該当します。

小児では、ウイルス感染（特にEBウイルス）に合併してアモキシシリン投与後に発疹が出ることが知られています。多くは非IgE性で、将来のペニシリン全般禁忌を意味しない場合が少なくありません。エピソードの詳細聴取と必要に応じた負荷試験が重要です。

参考文献

発生機序

ペニシリンは低分子のため、そのままでは免疫原性が乏しい一方、体内でタンパク質と共有結合してハプテン−キャリア複合体（主にペニシロイル基）を形成します。これが抗原提示され、B細胞・T細胞が活性化されることで特異的IgEや感作T細胞が誘導されます。

即時型反応では、薬剤特異的IgEが肥満細胞・好塩基球のFcεRIに結合し、再曝露時に架橋されて脱顆粒を引き起こします。その結果、ヒスタミンやロイコトリエンが放出され、蕁麻疹、気管支収縮、血管透過性亢進、血圧低下などの症状を来します。

遅発型反応では、薬剤修飾ペプチドを認識するエフェクターT細胞がサイトカインを放出し、角化細胞傷害や炎症浸潤を惹起します。重症皮膚有害反応では、グランザイムやパーフォリン、Fas-FasL経路などが関与し、広範な表皮壊死を生じます。これは生命に関わるため迅速な対応が必要です。

βラクタム間の交差反応は、コアのβラクタム環よりも側鎖（R基）の類似性に依存することが多いと分かっています。近年のデータでは、側鎖が異なるセファロスポリンやカルバペネムとのIgE交差性は低く、適切に選べば安全に使用できる可能性があります。

参考文献

診断

診断の第一歩は詳細な病歴の聴取です。発症時期、症状の種類と重症度、時間経過、併用薬、基礎疾患、治療反応、医療記録の有無などを系統的に確認します。即時型が疑われるか、遅発型か、重症薬疹の既往があるかで、その後の検査戦略が分かれます。

即時型が疑われる場合、標準化された皮膚試験（ペニシロイル−ポリリジンとペニシリンG、必要に応じアモキシシリン）を行い、陰性であれば監視下の経口負荷試験で最終確認します。これにより多くの患者が安全にラベル解除でき、第一選択薬を使えるようになります。

遅発型の軽症薬疹では、皮膚パッチ試験や遅延読みによる皮内試験、段階的経口負荷が検討されます。一方、SJS/TEN、DRESSなどの重症薬疹既往がある場合は、皮膚試験や負荷試験は禁忌で、厳格な回避と代替薬選択が原則です。

検査の感度・特異度には限界があるため、結果の解釈は専門医の知見を要します。低リスク既往（例えば幼少期の非蕁麻疹性発疹のみ）では、皮膚試験を省略して直接経口負荷に進む戦略も安全で有効と報告されています。

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治療と予防

急性の即時型反応では、最優先は原因薬の中止と初期対応です。アナフィラキシーではアドレナリン筋注が第一選択で、気道・循環の安定化、酸素、輸液、抗ヒスタミン薬、全身ステロイド（補助的使用）を状況に応じて用います。観察と再発予防の説明も重要です。

ペニシリンが最適治療で代替が不適切な場合、IgE介在が疑われても監視下でのデセンシタイゼーションにより一時的な耐性獲得が可能です。これは集中管理下で標準化プロトコールに基づき段階的に投与する方法で、成功率は高い一方で実施には専門性が求められます。

長期的には不要なアレルギーラベルを減らすことが最も重要な予防策です。適正な診断、電子カルテでの正確な記録・更新、抗菌薬適正使用プログラムとの連携により、広域薬の不適切使用と耐性リスクを低減できます。80%が10年で感作を失う点も再評価の根拠です。

交差反応リスクを理解し、側鎖の異なるセファロスポリンやカルバペネムの安全な代替使用を検討します。ウイルス性発疹と薬疹の鑑別、不要な抗菌薬投与の回避、患者教育（いつ受診し、どの症状に注意するか）も再発防止に有効です。

参考文献

ペニシリンのアレルギー/副作用

目次

概要

症状

発生機序

診断

治療と予防