概要

COVID-19重症化（呼吸不全）は、SARS-CoV-2感染により肺での酸素取り込みが大きく障害され、生命維持に必要な酸素を十分に体内へ供給できなくなる状態を指します。軽症や中等症と異なり、酸素投与、高流量鼻カニュラ、人工呼吸器、場合によっては体外式膜型人工肺（ECMO）などの高度な呼吸循環管理を要します。

重症化の定義は国やガイドラインで細部が異なりますが、一般的には室内気での動脈血酸素飽和度（SpO2）94％以下、動脈血酸素分圧／吸入酸素濃度比（PaO2/FiO2）低下、呼吸数増加、肺の広範な浸潤影、呼吸補助が必要な状態などが含まれます。これらは急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の診断基準とも重なります。

重症化の頻度は、流行株、ワクチン接種歴、既往症、年齢、医療へのアクセスなどにより大きく変動します。パンデミック初期に比べ、ワクチンと治療の普及、ウイルスの変化により、人口全体での致死率や重症化率は総じて低下しましたが、高齢者や基礎疾患のある方では依然として重篤になり得ます。

臨床現場では、早期の酸素化評価、画像検査、炎症や凝固のバイオマーカーのモニタリング、そして適切な支持療法と薬物療法の組み合わせが予後を左右します。ステロイドや免疫調節薬、抗ウイルス薬の適切な選択とタイミング、抗凝固療法、体位管理（腹臥位）などの介入が標準的に検討されます。

参考文献

病態生理

SARS-CoV-2は主に呼吸器上皮のACE2受容体を介して侵入し、肺胞上皮や血管内皮の傷害を引き起こします。炎症応答はサイトカインやケモカインの放出を促し、肺胞腔への炎症細胞浸潤、サーファクタント機能低下、肺胞の虚脱を招きます。結果として換気血流不均衡が悪化し、低酸素血症が進行します。

重症例では、びまん性肺胞障害（DAD）が病理学的特徴で、ヒアリン膜形成、肺毛細血管の障害、微小血栓形成が認められます。内皮炎（endothelialitis）と微小血管の血栓症はCOVID-19に特徴的で、ガス交換障害と右心負荷を増悪させます。

また、先天的なI型インターフェロン応答の障害や、I型インターフェロンに対する自己抗体の存在は、ウイルス制御の失敗とウイルス血症の遷延を招き、重症化リスクを高める要因と考えられます。これらは宿主免疫の個体差が病態に影響する代表例です。

凝固系の活性化と線溶異常は、肺のみならず全身の臓器障害に関与します。Dダイマー上昇などの所見は予後不良と関連し、適切な抗凝固療法の選択が重要です。炎症・免疫・凝固が相互に増幅し合うことが、重症呼吸不全の多面的な特徴です。

参考文献

リスク因子

年齢は最も強いリスク因子であり、高齢になるほど重症化と死亡のリスクが指数関数的に増加します。男性は女性に比べて重症化・死亡のリスクが高いことが多くの解析で示されています。

基礎疾患としては、心血管疾患、慢性肺疾患（COPD、間質性肺炎）、糖尿病、肥満、慢性腎臓病、免疫抑制状態、がん治療中などが重症化と関連します。社会経済的要因や人種・民族による医療アクセスの格差も国や地域により影響します。

喫煙歴や受動喫煙、空気汚染（PM2.5など）への慢性的曝露は、気道炎症の基盤を介して呼吸不全リスクを高める可能性が報告されています。季節性や密な環境での曝露、換気の悪い屋内での集団感染も重症例を増やす背景となり得ます。

一方で、ワクチン接種は重症化の強力な抑止力であり、追加接種により高齢者や基礎疾患を有する人でも入院・死亡のリスクが大幅に低減することが各国データで示されています。早期の抗ウイルス薬投与も高リスク者での入院回避に有効です。

参考文献

診断と重症度評価

臨床的には、呼吸困難、頻呼吸、SpO2低下、胸部の聴診所見などを評価します。パルスオキシメータは簡便で有用で、在宅や外来での早期悪化検出にも役立ちます。SpO2が93〜94％を切る場合は受診や医療機関への連絡が推奨されます。

画像検査では胸部X線やCTで両側性のすりガラス影、浸潤影が広がることが多く、進行すると実質の硬化や肺血管変化が目立ちます。血液検査では炎症（CRP、フェリチン）、凝固（Dダイマー）、リンパ球減少、肝腎機能異常などをモニターします。

重症度分類には、酸素需要、呼吸補助の要否、PaO2/FiO2比、呼吸数などが用いられます。ARDSのベルリン定義は重症呼吸不全の標準評価であり、治療選択や予後予測に役立ちます。

バイタルとガス交換の連続的評価、合併症（血栓症、二次性細菌感染、急性腎障害、心筋障害）の監視が欠かせません。多職種チームでの包括的管理が、迅速な介入と合併症予防につながります。

参考文献

治療と予防

支持療法の柱は適切な酸素投与、体位管理（腹臥位）、必要時の換気補助、循環管理、合併症予防です。高流量鼻カニュラやNIV、侵襲的人工呼吸管理では肺保護戦略が推奨されます。選択例でECMOが用いられることがあります。

薬物療法では、酸素を必要とする患者でのデキサメタゾンが死亡率低下を示しました。さらに、トシリズマブやバリシチニブなどの免疫調節薬は、炎症過剰な症例での予後改善に寄与します。抗ウイルス薬（レムデシビル）は特定の状況で回復を早める可能性があります。

血栓傾向があるため、多くの入院患者で抗凝固療法が検討されます。二次感染の予防、栄養管理、早期リハビリも重要です。治療はガイドラインに基づき、患者の重症度と併存疾患、時間経過に応じて最適化されます。

予防の中心はワクチン接種、換気やマスクなどの感染対策、体調不良時の早期検査とハイリスク者への早期抗ウイルス薬投与です。社会全体での重症化リスクを下げるには、基礎疾患管理と健康格差是正も欠かせません。

参考文献

COVID-19重症化(呼吸不全)

目次

概要

病態生理

リスク因子

診断と重症度評価

治療と予防