概要

頭蓋内動脈瘤は、脳内の動脈壁が局所的に弱くなり、こぶ状に膨らむ病態を指します。多くは無症状のまま偶然見つかりますが、破裂するとくも膜下出血を引き起こし、致死率・後遺症率が高いことが最大の問題です。一般集団における未破裂動脈瘤の保有率は概ね2〜5%と報告されており、好発部位は前交通動脈や内頸動脈後交通枝分岐部など血管分岐部です。

破裂時には突然の激しい頭痛（雷鳴頭痛）、嘔気・嘔吐、項部硬直、意識障害などを呈します。未破裂でも大きさや位置によっては周囲神経の圧迫により眼瞼下垂や複視などの神経症状を出すことがあります。診断は主にMRA、CTA、脳血管撮影（DSA）で行われます。

治療は破裂の有無、サイズ、形状、位置、患者さんの年齢や合併症を総合して選択されます。破裂例では早期の出血源治療（開頭クリッピングか血管内コイル塞栓）が標準です。未破裂例では個別化されたリスク評価に基づき、経過観察、血管内治療、外科治療を検討します。

疫学的には、くも膜下出血の発生率は世界的に地域差があり、日本やフィンランドで比較的高いとされています。危険因子として喫煙、高血圧、多量飲酒、女性、加齢などが挙げられます。遺伝的素因も関与し、多発例や家族集積が見られることがあります。

参考文献

発生機序

頭蓋内動脈瘤の形成には、血行力学的ストレスが大きな役割を果たします。特に血管分岐部では壁せん断応力が集中し、内皮細胞の機能障害、炎症反応、リモデリングが促進されます。その結果、中膜の平滑筋細胞の減少や弾性板の断裂、細胞外マトリックスの変性が生じ、壁が脆弱化します。

喫煙や高血圧は酸化ストレスや炎症性サイトカインの上昇を介して内皮機能を障害し、動脈壁の劣化を進めます。マクロファージ浸潤やマトリックスメタロプロテアーゼ（MMP）活性の上昇は、コラーゲンやエラスチンの分解を促し、瘤壁の薄化につながります。

遺伝的要因は血管壁の構成要素や修復機構に影響します。例えば、SOX17や9p21領域（CDKN2B-AS1）などの一塩基多型は内皮機能や血管リモデリング関連遺伝子の発現に関与すると考えられ、感受性の差を生みます。結合組織疾患（例：Ehlers-Danlos症候群IV型、常染色体優性多発性嚢胞腎）では壁構造そのものが脆弱で、瘤形成リスクが高まります。

破裂に至る過程では、壁内の炎症持続、アポトーシス、栄養血管（vasa vasorum）の変化、壁内血栓とその器質化など複合的因子が関与します。形態学的にはサイズ増大、ドーム不整（ブレブ）、高アスペクト比などが破裂リスクと関連しますが、個々の症例での予測は未だ完全ではありません。

参考文献

遺伝的・環境的要因

家族歴は重要なリスク因子で、一次近親者にくも膜下出血や動脈瘤がある場合、発症リスクが2〜4倍に上昇します。双生児・家系研究から、くも膜下出血の遺伝率はおおむね30〜60%の範囲と推定されますが、疾患の多因子性と環境要因の強い影響を考慮する必要があります。

ゲノムワイド関連解析（GWAS）では、9p21（CDKN2B-AS1）、8q11–q12（SOX17）、4q31（EDNRA）など複数の感受性座位が同定されています。さらに、結合組織疾患に関連するCOL3A1（Ehlers-DanlosIV型）や常染色体優性多発性嚢胞腎のPKD1/PKD2変異は、動脈瘤リスクを大幅に高めます。

環境的因子では喫煙が最も強固に関連し、人口寄与割合はくも膜下出血で大きく、他の因子（高血圧、多量飲酒、コカイン使用）もリスク増加と関連します。女性で閉経後にリスクが上がることから、ホルモン環境の変化も関与が示唆されています。

生活習慣の修正（禁煙、血圧管理、飲酒節制）によりリスクは低減可能です。家族歴を有する人やADPKDなどの基礎疾患を持つ人では、無症候でもMRA等でのスクリーニングが推奨されることがあります。

参考文献

診断と治療

未破裂動脈瘤の検出には、非侵襲的なMRAが広く用いられ、CTAも有用です。形態の詳細評価や治療計画には、カテーテルを用いる脳血管撮影（DSA）がゴールドスタンダードとされています。破裂が疑われる場合は、頭部CTでくも膜下出血の有無を即時評価します。

治療選択は破裂リスクと治療リスクのバランスです。開頭クリッピングは確実な閉鎖が可能で、血管内コイル塞栓は低侵襲で高齢者や全身合併症例に適します。近年はフローダイバーター（例：Pipeline）など新規デバイスも導入され、広頸部や大型瘤の適応が拡大しています。

破裂例では再出血防止のため早期の瘤閉鎖に加え、血管攣縮予防（ニモジピン）、水頭症管理、電解質管理、リハビリなど集学的治療が必要です。未破裂例では、禁煙・降圧など内科的管理も破裂予防に重要で、定期的な画像フォローでサイズや形の変化を監視します。

治療の意思決定には、瘤の大きさ・位置・形態、患者の年齢・合併症、家族歴、ライフスタイルなど多因子を総合評価することが求められます。専門施設での多職種チームによる相談が推奨されます。

参考文献

疫学と予防

未破裂脳動脈瘤の保有率は世界で概ね2〜5%とされますが、破裂によるくも膜下出血（aSAH）の発生率は地域差があり、日本やフィンランドでやや高い傾向が報告されています。女性に多く、年齢とともに増加します。

日本の大規模前向き研究（UCAS Japan）は、未破裂動脈瘤の自然経過や破裂リスクに影響する因子（サイズ、部位、形態）を示しました。特に後方循環や大きな瘤、不整形瘤は破裂リスクが高いとされます。

予防の第一は修正可能な危険因子の是正です。禁煙、血圧コントロール、飲酒の節制、適正体重の維持、ストレス管理が推奨されます。睡眠時無呼吸や高脂血症の管理も全身血管保護の観点から重要です。

家族歴が強い場合やADPKDなどの高リスク背景がある場合には、症状がなくてもMRAによるスクリーニングを検討します。見つかった小型瘤は定期的な画像フォローで経過観察し、増大や形状変化があれば治療適応を再評価します。

参考文献

目次

概要

発生機序

遺伝的・環境的要因

診断と治療

疫学と予防