概要

角膜ジストロフィーは、角膜に生じる遺伝性の混濁・沈着・形態異常の総称で、多くは両眼性かつ進行性です。上皮から内皮まで、病変の主座により上皮・ボーマン層・実質・デスメ層・内皮型などに分類されます。IC3D分類が国際的に用いられ、遺伝学的・臨床学的特徴で整理されています。

しばしば幼少期から成人早期に所見が現れますが、視力低下が自覚される時期は疾患により異なります。たとえばフックス角膜内皮ジストロフィー（FECD）は中高年で進行し、上皮基底膜ジストロフィーは若年～成人で再発性角膜びらんを起こします。

発症は家族歴を伴うことが多く、常染色体優性遺伝を示す疾患が多数です。一方でCHST6変異によるマクロ珪様角膜ジストロフィーのように常染色体劣性のものや、TCF4のリピート拡張に関連するFECDのように複雑な遺伝形式を示すものもあります。

診断は細隙灯顕微鏡、角膜トポグラフィー、前眼部OCT、スペキュラー顕微鏡、必要に応じて遺伝学的検査で行います。治療は保存的治療からエキシマレーザーPTK、さらにDMEK/DSAEK等の角膜移植まで、病型と重症度に応じて選択されます。

参考文献

症状

症状は病型によって大きく異なります。上皮系では異物感、流涙、光過敏、再発性角膜びらん（RCE）が目立ちます。実質型では微小結晶・顆粒や格子状混濁が視軸に及ぶと視力低下やコントラスト感度低下が進みます。

FECDのような内皮型では角膜内皮細胞の減少により角膜浮腫が生じ、朝のかすみ（モーニング・ヘイズ）が特徴的です。進行すると水疱性角膜症となり強い疼痛を伴うことがあります。

症状の発現は加齢やホルモン、外傷、手術、ドライアイなどの修飾要因で増悪することがあります。とくにLASIKなどの角膜屈折矯正手術は一部のジストロフィーを顕在化・増悪させうるため注意が必要です。

多くは両眼性かつ左右対称ですが、進行速度は必ずしも一致しません。定期的な眼科受診により、視機能への影響やびらんの頻度、角膜浮腫の程度を評価し、治療介入のタイミングを計ります。

参考文献

多くの角膜ジストロフィーはモンジェニックで、TGFBI、CHST6、KRT3/12、SLC4A11、TCF4、ZEB1などが代表的です。TGFBI変異は顆粒状、格子状、アベリーノ型など複数表現型を生み、高い浸透率と優性遺伝を示します。

FECDではTCF4遺伝子内のCTG18.1リピート拡張が強く関連し、欧米では多数例で検出されます。アジア人では頻度がやや低い報告もありますが、病因としての重要性は共通です。その他SLC4A11やZEB1の変異も一部の家系で同定されています。

マクロ角膜ジストロフィー（CHST6）は常染色体劣性で、硫酸化糖鎖代謝の異常が角膜実質にグリコサミノグリカン様物質の蓄積を招きます。地域集積がみられることがあり、近親婚の多い地域で患者が多い傾向があります。

遺伝学的検査は診断の確証、予後推定、家族計画に有用ですが、保険適用や実施体制は国により異なります。検査結果の解釈には遺伝カウンセリングが推奨されます。

参考文献

発生機序は角膜の層ごとに異なります。TGFBI変異では変異タンパクが細胞外マトリクスに異常沈着し、格子状のアミロイドや顆粒状沈着物を形成します。CHST6欠損では硫酸化の異常で透明性が失われます。

FECDでは内皮細胞のストレス応答異常、酸化ストレス進、ミトコンドリア機能低下などが報告されています。デスメ膜の賦存増生（グットの形成）を伴い、ポンプ機能低下から浮腫へ至ります。

環境因子としては加齢、女性ホルモン、喫煙、紫外線、眼手術や外傷、慢性炎症が悪化要因とされます。ただし“原因”というよりは進行を修飾する因子であり、基盤には遺伝的素因があるのが一般的です。

角膜ジストロフィー全体として遺伝の寄与が大きい一方、生活習慣の改善（禁煙、紫外線対策、眼のこすり回避、ドライアイ治療など）は症状の緩和や合併症予防に一定の意味を持ちます。

参考文献

診断は細隙灯での層別の混濁所見、前眼部OCTによる沈着物や層構造の評価、スペキュラー顕微鏡での内皮細胞密度や多形性の評価が基本です。家族歴と発症年齢も鑑別に重要です。

保存的治療としては涙液補充、浸透圧点眼（5%塩化ナトリウム）、眼軟膏、RCEに対する包帯コンタクトレンズや短期的な抗炎症療法（例：ドキシサイクリン内服＋ステロイド点眼）が用いられます。

表層病変にはエキシマレーザーによるPTKや上皮下剥離、ボーマン層前面での手技が有効です。深部・内皮病変では角膜移植が根幹で、実質型にはDALK/PK、内皮型にはDSAEK/DMEKが標準的です。

近年、FECDに対してDescemetorhexis without Endothelial Keratoplasty（DSO/DWEK）とRhoキナーゼ阻害薬併用の報告が増えています。遺伝子治療は研究段階ですが、TGFBI関連疾患などでターゲットが明確化しつつあります。

参考文献