概要

脳梗塞は、脳の血管が血栓や動脈硬化プラークで閉塞して、脳組織に酸素と栄養が届かず細胞が壊死する病態です。脳卒中のうち多数を占め、後遺症による日常生活の制限や要介護の主要因となります。出血性の脳出血やくも膜下出血とは成因が異なります。

病型は大血管アテローム硬化、心原性塞栓（心房細動など）、ラクナ梗塞（小血管病変）に大別されます。短時間で不可逆的な障害が進むため、発症からの時間が治療の鍵となり、迅速な救急搬送が重要です。

世界では毎年数千万人が脳卒中を発症し、死亡や障害の一因となっています。日本でも高齢化に伴い患者数は多く、脳梗塞は脳卒中の約7割を占めるとされます。一次予防と二次予防、リハビリの継続が社会的課題です。

早期に血流再開が得られれば後遺症を大きく減らせる可能性があります。「Time is brain（時間は脳）」という標語の通り、発症時刻の把握と救急要請、適切施設への搬送が予後を左右します。

参考文献

症状と早期対応

典型的な症状は、顔面の片側の下がり、片腕または片脚の脱力・しびれ、ろれつが回らない・言葉が出ないといった突然の神経症状です。視野の半分が見えない、物が二重に見える、ふらつくなども生じます。

FAST（Face, Arm, Speech, Time）の合言葉が早期認識に有用です。顔のゆがみ、腕の脱力、言葉の障害のいずれかが急に出たら、直ちに時間を確認し、救急通報します。自己判断で車の運転や様子見は避けます。

似た症状が短時間で消える一過性脳虚血発作（TIA）も、直後の脳梗塞リスクが高く緊急評価が必要です。症状が消えたからといって安心せず、同様に救急受診が勧められます。

救急外来ではCTやMRIで出血の有無や梗塞の範囲を確認し、血管画像で閉塞部位を特定します。心電図で心房細動を確認し、必要に応じて心エコーやホルター心電図で塞栓源を検索します。

参考文献

大血管アテローム硬化では、頸動脈や脳内動脈のプラーク破綻を契機に血栓が形成され、局所閉塞や末梢への動脈原性塞栓を引き起こします。動脈硬化の基盤には高血圧、脂質異常、喫煙などが関与します。

心原性塞栓では、心房細動に伴う心房内血栓や心筋梗塞後の左室血栓などが血流に乗って脳動脈を閉塞します。閉塞血管が太いほど症状は重篤化しやすく、広範な脳梗塞（悪性中大脳動脈梗塞）に至ることがあります。

小血管病変は、長年の高血圧や糖尿病で脳深部の穿通枝が硬化・狭窄し、微小な梗塞（ラクナ）を起こします。歩行障害や軽度の麻痺、構音障害などを引き起こし、認知機能にも累積的影響を及ぼします。

その他、頸動脈解離、血液凝固異常、炎症性血管障害、東アジアで頻度の高い頭蓋内動脈硬化など多様な機序があり、病型に応じた治療戦略と再発予防が求められます。

参考文献

脳梗塞の遺伝的寄与は中等度で、病型にもよりますが遺伝率はおおむね20〜40%と報告されています。一方で、環境・行動・疾患管理など修正可能な要因が全体リスクの大部分を占めます。

ゲノムワイド関連解析では、HDAC9（大血管病変）、PITX2・ZFHX3（心房細動関連の心原性塞栓）、9p21領域やABO座位など、多数の感受性座位が同定されています。

国際共同研究INTERSTROKEでは、高血圧、喫煙、糖尿病、腹部肥満、運動不足、飲酒、脂質、心理的ストレス、心疾患、食事の十項目で世界の脳卒中リスクの約9割が説明可能と示されました。

遺伝リスクが高い人でも、血圧管理、禁煙、運動、食事改善、心房細動の抗凝固などの介入で絶対リスクは大きく低減できます。したがって遺伝と環境の相互作用を踏まえた予防が重要です。

参考文献

発症4.5時間以内の静注血栓溶解療法（アルテプラーゼ）や、適応があれば6〜24時間以内の機械的血栓回収術で早期再開通を目指します。日本ではアルテプラーゼ用量が0.6mg/kgで承認されています。

再発予防では、アテローム・ラクナ病型に抗血小板薬、心房細動には直接経口抗凝固薬、さらにスタチン、厳格な血圧・糖尿病管理、禁煙が推奨されます。睡眠時無呼吸や肥満への介入も重要です。

急性期からの早期リハビリテーションは機能回復と生活自立に寄与します。多職種が連携し、嚥下障害や深部静脈血栓症、肺炎などの合併症を予防しながら包括的ケアを行います。

一次予防では、減塩と野菜果物中心の食事、適正体重の維持、週150分以上の中強度運動、過度の飲酒回避、定期的な血圧測定と心房細動の検出が効果的です。

参考文献