潰瘍性大腸炎
目次
概要
潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）は、大腸の粘膜に限局して炎症が持続・再燃を繰り返す原因不明の炎症性腸疾患（IBD）の一つです。直腸から連続的に広がるびらん・潰瘍を特徴とし、血便や下痢、腹痛、便意切迫などの症状を呈します。発症は若年成人に多い一方で、中高年発症も増えています。
病変は粘膜層に主座があり、深部の穿通や瘻孔形成は稀で、病変範囲により直腸炎型、左側大腸炎型、全大腸炎型などに分類されます。経過は寛解と再燃を繰り返すことが一般的で、適切な維持療法が長期予後を左右します。
腸外合併症として関節炎、結節性紅斑、壊疽性膿皮症、ぶどう膜炎、原発性硬化性胆管炎（PSC）などが生じることがあります。これらは腸の炎症活動性と並行するものもあれば独立して起こるものもあります。
長期罹患例、とくに広範囲病変や炎症が持続する症例では大腸癌のリスクが上昇します。定期的な内視鏡サーベイランスと炎症コントロールが発癌リスク低減に重要です。
参考文献
- MSDマニュアル プロフェッショナル版：潰瘍性大腸炎
- Nature Reviews Disease Primers: Ulcerative colitis (2020)
- Lancet Review: Ulcerative colitis (Ungaro et al., 2017)
症状と診断
典型的な症状は血性下痢、粘液便、腹痛、便意切迫、しぶり腹（テネスムス）です。発熱や体重減少、貧血、疲労感を伴うこともあります。腸外症状として関節痛や皮膚・眼症状がみられる場合は重症度や診療方針に影響します。
診断は臨床症状、血液・便検査、内視鏡所見、病理組織所見を総合して行います。便中カルプロテクチンは腸管炎症の有無を反映し、IBDと過敏性腸症候群の鑑別に有用です。CRPや血算、鉄代謝異常なども活動性評価に用いられます。
大腸内視鏡では連続性のびまん性炎症、血管透見消失、顆粒状粘膜、易出血性、びらん・浅い潰瘍などが認められ、直腸から口側へ連続して広がる所見が典型的です。組織学的には陰窩膿瘍、杯細胞減少、基底部形質細胞浸潤などがみられます。
感染性腸炎や虚血性腸炎、薬剤性腸炎、放射線腸炎などの除外が必要です。重症例では入院下での評価と支持療法、合併症（中毒性巨大結腸症、穿孔、重度出血）の早期検出が重要です。
参考文献
発生機序と病態
潰瘍性大腸炎の発症は、遺伝的素因をもつ宿主において腸内フローラ（微生物叢）の変化と粘膜バリア機能低下、粘膜免疫の異常活性化が相互に関与して生じると考えられています。単一の原因ではなく、多因子性の疾患です。
免疫学的にはTh2様のサイトカイン応答（IL-5, IL-13など）や自然免疫の異常、上皮細胞のタイトジャンクション障害が報告されています。pANCA陽性がしばしばみられますが診断的特異性は限定的です。
遺伝学的にはHLA領域（とくにHLA-DRB1*01
）、ECM1、IL23R、RNF186、OTUD3、HNF4Aなどの感受性座位が同定されています。とはいえ遺伝要因だけではリスクの一部しか説明できません。腸内細菌叢の多様性低下や特定菌の増減、代謝産物（短鎖脂肪酸など）変化が粘膜免疫恒常性を崩し、炎症の慢性化に関与します。これらの知見は、腸管選択的抗接着分子抗体やJAK阻害薬など治療開発の根拠にもなっています。
参考文献
- Nature Reviews Disease Primers: Ulcerative colitis (2020)
- Khor et al. Genetics and pathogenesis of IBD. Nature Reviews 2011
- Ungaro et al. Ulcerative colitis. Lancet 2017
治療
治療目標は症状寛解だけでなく、粘膜治癒やステロイドフリーの寛解維持、生活の質の改善です。軽症～中等症では5-アミノサリチル酸（メサラジン）経口・局所製剤が第一選択で、直腸炎や左側大腸炎では坐薬・注腸併用が有効です。
中等症～重症の再燃には全身性副腎皮質ステロイドを短期使用しますが、維持療法には用いません。免疫調節薬（アザチオプリン/6-MP）はステロイド依存例の維持に選択されます。重症急性UCでは入院下で静注ステロイド、難治ならシクロスポリンや生物学的製剤を検討します。
生物学的製剤には抗TNFα抗体（インフリキシマブ、アダリムマブ、ゴリムマブ）、抗α4β7インテグリン抗体（ベドリズマブ）、抗IL-12/23抗体（ウステキヌマブ）があり、分子標的の経口薬としてJAK阻害薬（トファシチニブ、ウパダシチニブ）、S1P受容体調節薬（オザニモド）なども利用可能です。
内科的治療が奏功しない場合や重篤な合併症では外科手術（大腸全摘・回腸嚢肛門吻合など）が根治的選択肢となります。治療戦略はリスク層別化とTreat-to-Target（STRIDE-II）に基づき、客観的指標（便カルプロテクチン、内視鏡所見）でモニタリングします。
参考文献
疫学・予後・がんサーベイランス
UCの発生は欧米で歴史的に高く、北欧・北米で罹患率・有病率が高値です。一方、アジアや中東でも近年急増しており、生活様式や都市化、食事の欧米化など環境要因の影響が示唆されています。日本でも患者数は年々増加しています。
双生児研究からUCの一卵性双生児一致率はおよそ15%前後で、クローン病より低いことが示されています。遺伝率は中等度で、環境要因の寄与が大きいと推定されます。家族歴はリスク上昇因子ですが、多くは孤発例です。
長期罹患や広範囲炎症、PSC合併は大腸癌リスクを高めます。一般には発症8～10年後から定期的な内視鏡サーベイランスを開始し、リスクに応じて1～3年ごとの検査が推奨されます。近年は色素内視鏡や拡大観察による標的生検が推奨されます。
予後は治療選択肢の拡大により改善していますが、再燃予防と治療アドヒアランスの確保、感染症や薬剤有害事象のモニタリングが重要です。多職種連携による包括的ケアが質の高い長期管理につながります。
参考文献