Forest background
バイオインフォの森へようこそ

女性器の慢性痛

目次

定義と分類（国際的コンセンサスに基づく理解）

女性器の慢性痛は、外陰部を中心とした部位に3カ月以上持続または反復する痛みを指し、感染症や皮膚疾患など明らかな原因が特定できない場合に「外陰痛（vulvodynia）」と呼ばれます。国際外陰疾患学会（ISSVD）などのコンセンサスでは、誘発で生じる局所性前庭部痛（provoked vestibulodynia）と、非誘発で持続する痛みなどに大別されます。

この分類は、痛みの性状（誘発性か自発性か）、部位（局所か広範か）、経過（持続か反復か）で記述され、また併存症（膀胱痛症候群、過敏性腸症候群、線維筋痛症など）や骨盤底筋の過緊張の有無も併記されます。これにより、臨床でのコミュニケーションと研究の整合性が高まります。

国際疼痛学会（IASP）の慢性骨盤痛の枠組みでは、外陰痛は「慢性一次骨盤痛症候群」のサブタイプとして扱われることもあります。一次とは、局所の組織損傷が説明しきれない痛みであり、痛みの感作や神経－筋機能異常が中心にあることを示唆します。

日本語では「外陰痛」「膣前庭部痛」「局所性前庭部痛」といった用語が混在しますが、国際用語に準拠して病像を記載することが推奨されます。これにより、患者さんが国内外の情報資源にアクセスしやすくなり、診療の質も高まります。

参考文献

症状と生活への影響

症状は「ヒリヒリ」「灼熱感」「刺すような痛み」「裂けるような痛み」「触れると強い痛み（アロディニア）」など多彩です。誘発性の局所性前庭部痛では、綿棒による軽い接触や性交、内診、タンポン挿入、きつい衣類や自転車サドルの圧で痛みが誘発されやすいのが特徴です。

痛みは日内変動や増悪・寛解を繰り返すことがあり、ストレス、睡眠不足、感染後などで悪化することがあります。慢性痛に伴い、集中力低下、疲労、気分の落ち込みや不安も併発し、痛みの悪循環を形成します。

性生活や親密な関係、運動、着衣の選択、就労にまで影響することがあり、生活の質（QOL）の低下はしばしば大きいです。羞恥心や誤解から受診が遅れ、発症から診断確定までに長い時間を要する例もあります。

適切な説明、疾患教育、パートナーや家族への情報共有、職場の理解は、痛みそのものの軽減だけでなく、二次的な心理社会的負担の軽減にも重要です。包括的なケアは治療成績と満足度を高めます。

参考文献

発生機序（末梢・中枢の感作と骨盤底機能）

外陰痛の病態は単一ではなく、末梢と中枢の痛みの感作、骨盤底筋の過緊張、炎症細胞や神経線維密度の変化などが複合的に関与します。前庭部粘膜での知覚神経線維増加やTRPV1など痛覚受容体の発現亢進が報告されています。

反復する機械刺激や感染・炎症を契機に末梢感作が生じ、軽い接触でも痛い「アロディニア」が形成されます。時間の経過とともに脊髄背角や脳内の処理にも変化（中枢感作）が起こり、刺激に対する過剰反応や痛みの持続化が起きやすくなります。

骨盤底筋群（特に浅会陰筋群や肛門挙筋群）の過緊張やトリガーポイントは、痛みを増幅・維持する重要な要素です。筋の防御収縮が性交痛や内診時痛を悪化させ、さらに回避行動と不安を通じて機能異常を固定化します。

膀胱痛症候群や過敏性腸症候群など、骨盤内臓器間の「クロスセンシタイゼーション（臓器間感作）」も知られ、併存症があると痛みの広がりや治療反応に影響します。これらの機序理解は治療標的の選択に直結します。

参考文献

危険因子・環境的要因

リスクと関連する要因として、反復する膣カンジダ症や尿路感染、皮膚刺激（香料・洗浄剤・合成繊維の下着）、機械刺激（自転車、長時間の座位）、ホルモン変化（低用量エストロゲン環境）などが報告されています。

心理社会的因子（不安・抑うつ、痛みに対する恐怖・回避、過去の外傷体験）や睡眠不足、ストレスも痛みの維持・再燃に寄与します。併存する機能性疼痛疾患（膀胱痛症候群、片頭痛、線維筋痛症など）があると感作が強くなることがあります。

一方で、単一の環境因子が必ず発症を決めるわけではなく、複数の要因が重なりやすい「脆弱性の累積モデル」と考えられます。個人差が大きいため、トリガーの丁寧な把握と段階的な介入が重要です。

遺伝的素因については候補遺伝子の研究があるものの、確立した遺伝率や特定の変異の臨床的活用には至っていません。現状では環境・行動修正と感作の是正が実用的な標的です。

参考文献

疫学（世界と日本）

米国の住民ベース研究では、生涯有病率は約8～10%、時点有病率は約4～7%と報告されています。年齢は思春期後から閉経後まで幅広く、若年～中年での報告が多い一方、閉経後にも一定数みられます。

症状を自覚していても受診・診断に至らない「隠れ患者」が多いのが特徴です。文化的要因や羞恥心、周囲の理解不足が受診行動に影響し、医療アクセスの地域差も関与します。

日本では外陰痛・前庭部痛の正確な有病率を示す大規模な住民調査は限られており、国際報告を参考にする必要があります。慢性骨盤痛全体では有病率が10%以上とされますが、外陰痛に特化した数値は今後の研究課題です。

疫学データの不足は、認知向上と診療体制整備の必要性を示しています。患者教育資源の整備とプライマリケアでの早期認識が、罹患期間短縮と転帰改善に寄与します。

参考文献

診断と早期発見（評価の要点）

診断は病歴と身体診察が中心です。感染・皮膚疾患・外陰皮膚症（硬化性苔癬など）を除外し、綿棒テストで前庭部の限局した接触痛を評価します。骨盤底筋の緊張や圧痛、トリガーポイントの有無も重要です。

検査は状況に応じて行い、膣分泌物の顕微鏡検査や培養、pH測定、必要に応じ皮膚生検などを組み合わせます。標準的な血液検査や画像検査は、除外診断に用いられることが多いです。

早期発見のポイントは、3カ月以上続く外陰部のヒリヒリ・灼熱感・接触痛があり、感染治療や一般的な軟膏で改善しない場合に、外陰痛を疑い専門家へ相談することです。

患者教育として、刺激の少ない外陰ケア、適切な潤滑、行為の段階的再開、痛みへの恐怖の軽減などの行動が推奨されます。これらは診断過程での不安軽減にも役立ちます。

参考文献

治療（多職種・多面的アプローチ）

治療は多面的に行います。疾患教育と外陰ケア、骨盤底理学療法（筋弛緩訓練、バイオフィードバック、トリガーポイント治療）、認知行動療法（CBT）、性生活の再学習が基盤です。

薬物療法として、局所リドカイン、エストロゲン（閉経後や低エストロゲン環境に）、三環系抗うつ薬やSNRI、ガバペンチノイドなどの神経障害性疼痛薬が用いられます。効果と副作用のバランスを見ながら段階的に調整します。

選択例としてボツリヌス毒素注射や神経ブロック、難治性の局所性前庭部痛では外科的部分的前庭切除（vestibulectomy）が考慮されます。外科適応は厳密に評価し、保存療法の十分な試行後に検討します。

治療の目標は「痛みゼロ」だけでなく、「機能の回復」と「生活の再構築」です。患者中心の目標設定と多職種チームでの支援が、長期的な満足度を高めます。

参考文献

費用と日本の制度的支援の概観

日本では健康保険制度により、多くの診療・投薬・神経ブロック等は公的医療保険の対象となり、自己負担は年齢や所得に応じ原則1～3割です。長期治療が必要な場合は高額療養費制度の対象となることがあります。

骨盤底理学療法の提供体制は施設により異なり、一部は自費サービスとして提供される場合もあります。受診前に保険適用の可否、費用、通院頻度を医療機関に確認することが推奨されます。

薬剤費は処方内容によって幅がありますが、神経障害性疼痛薬や局所製剤の多くは保険収載されています。合剤や院内調剤の外用薬は自費となることがあり、費用は施設差が大きいです。

自治体によっては女性の健康支援や医療費助成、相談窓口を設けている場合があり、地域の保健所や自治体サイトで最新情報を確認するのが有用です。

参考文献

予防と再燃予防

一次予防（発症予防）を明確に実証した介入は現時点で限られますが、外陰部への化学的・機械的刺激を減らす、感染症を適切に治療する、骨盤底筋の過緊張を避ける生活習慣（長時間の締め付けや座位の工夫）などは合理的です。

潤滑剤の適切な使用、行為の段階的な再開、痛みに対する恐怖の低減は、誘発性の痛みの再燃を抑えるのに有用です。痛み日誌でトリガーを把握し、増悪因子を避ける工夫も役立ちます。

ストレス管理、睡眠衛生、軽い運動は中枢感作のリスク低減に寄与しうるため、他の慢性痛の知見を応用します。併存症の管理（膀胱痛症候群、IBS、片頭痛など）も全体の痛み負荷を下げます。

予防は「個別化」が鍵であり、患者さんの価値観と生活文脈に合わせたプランニングを、医療者と共有しながら進めることが重要です。

参考文献