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勃起不全(ED)

目次

定義と概要

勃起不全（Erectile Dysfunction: ED）は、満足のいく性行為を行うのに十分な勃起を得る、あるいは維持することが持続的または反復的に困難な状態を指します。単発の失敗や一時的なストレス反応とは区別され、少なくとも数カ月にわたって症状が続く場合に医療的評価の対象になります。EDは年齢とともに増える傾向にありますが、加齢そのものだけが原因ではなく、血管、神経、内分泌、心理・関係性など多因子が関与する典型的な生活習慣関連疾患でもあります。

臨床的には、原因により大きく器質性（血管・神経・ホルモン・薬剤などの身体的要因）、心因性（不安、抑うつ、パートナーシップの問題など）、および混合性に分類されます。器質性の中では動脈硬化に伴う血管性が最も一般的で、糖尿病や高血圧、脂質異常症、喫煙、肥満などが強い関連を示します。

EDは生命を直接脅かす病気ではありませんが、心血管疾患の早期サインになり得ること、生活の質（QOL）や自己効力感、パートナーとの関係性に大きな影響を与えることから、適切な評価と介入が重要です。EDの症状が現れた場合、血糖や脂質、血圧など全身の健康チェックを行う契機として活用することが推奨されます。

近年は経口PDE5阻害薬を中心とした有効な治療選択肢が広く利用可能で、生活習慣の最適化、心理的支援、デバイス療法、外科手術まで、患者の価値観とリスクに合わせた多面的アプローチが標準です。禁忌薬（硝酸薬）との相互作用など安全性に留意しつつ、原因病態の是正と症状緩和を両立させます。

参考文献

症状と日常への影響

典型的な症状は、性刺激に反応した勃起が得られない、得られても硬度が不十分、挿入後に維持できない、といった形で現れます。早朝勃起や自慰時の勃起が保たれるかどうかは、心因性と器質性の鑑別に有用な情報になりますが、両者が混在することも多く、問診と検査を組み合わせた総合評価が必要です。

症状は性生活だけでなく、自己評価の低下、パートナーとの緊張、避けがちなコミュニケーション、ひいては抑うつや不安の悪化にもつながる可能性があります。心理社会的影響は見落とされがちですが、治療アウトカムに直結するため、必要に応じてカップルカウンセリングや性機能に通じた心理支援を併用すると効果的です。

EDは射精障害や性欲低下など他の性機能障害と併存することがあります。甲状腺機能異常や低テストステロン血症、薬剤性の性機能低下など、背景に可逆的な医学的要因が潜むこともあるため、症状の全体像を丁寧に整理し、併存症を見逃さないことが大切です。

重症度の把握には国際勃起機能スコア（IIEF-5）などの質問票が用いられ、治療効果のモニタリングにも役立ちます。症状の波や状況依存性を記録することは、心因性要素の同定や生活習慣介入の効果判定にも有益です。

参考文献

発生機序（生理学）

勃起は、性的刺激により陰茎海綿体平滑筋が弛緩し、動脈血流が増加、静脈閉塞機構が働くことで海綿体内圧が上昇し硬度を得る現象です。鍵となるのが一酸化窒素（NO）-cGMP経路で、海綿体内の神経および内皮細胞から放出されるNOがグアニル酸シクラーゼを活性化し、cGMPの増加を介して平滑筋弛緩を引き起こします。

ホスホジエステラーゼ5型（PDE5）はcGMPを分解する酵素で、PDE5阻害薬はこの分解を抑えてcGMP濃度を高め、勃起反応を増強します。したがって、内皮機能障害、糖化ストレス、酸化ストレス、神経障害（糖尿病性ニューロパチー、骨盤手術後など）は、いずれもNO供給や平滑筋の応答性を損ない、EDの器質的基盤となります。

また、テストステロンはNO合成酵素の発現や性欲に影響し、低テストステロン血症は勃起閾値の上昇やPDE5阻害薬反応性の低下に関与し得ます。心理的ストレスや不安は交感神経優位を介して海綿体の収縮性を高め、状況依存的な勃起失敗を誘発します。これらのメカニズムは重なり合い、単一要因だけで説明できない複合的病態を形成します。

動脈硬化は海綿体の細小血管で早期に症状を呈しやすい「動脈サイズ仮説」が提唱され、冠動脈疾患の数年前にEDが先行することがあるとされます。EDを循環器リスクの窓口として扱い、心血管評価と一次予防につなげる考え方が国際的に広がっています。

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原因とリスク因子

代表的なリスク因子は、糖尿病、喫煙、高血圧、脂質異常症、肥満・内臓脂肪、メタボリックシンドローム、慢性腎臓病、睡眠時無呼吸症候群、うつ病や不安障害、身体活動不足などです。これらは内皮機能障害や自律神経機能、ホルモン環境に影響し、器質性と心因性の双方の経路を通じてEDリスクを高めます。

薬剤性EDも重要で、降圧薬（特に一部のβ遮断薬）、SSRIなどの抗うつ薬、5α還元酵素阻害薬、抗アンドロゲン、オピオイドなどが関連します。一方で、同じ薬剤クラスでも影響が小さい選択肢があるため、主治医と相談の上で代替や減量を検討することが可能な場合があります。

骨盤手術（前立腺全摘除術、直腸手術など）や骨盤放射線療法は、神経血管束の損傷や線維化を通じてEDのリスクを高めます。術式や神経温存の程度、術後のリハビリ（陰茎リハビリテーション）により転帰は変動します。

遺伝的素因はEDの一部に寄与すると考えられ、ゲノム関連解析ではSIM1近傍の領域などが関連候補として報告されています。ただし効果量は小さく、環境・生活習慣・併存症の影響が全体リスクの大部分を占めるとみなされます。

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診断と検査

診断は詳細な問診（発症様式、状況依存性、夜間・早朝勃起の有無、性欲、関係性、薬剤歴、併存症）と身体診察から始めます。基本検査には血圧測定、空腹時血糖またはHbA1c、脂質プロファイル、腎機能、甲状腺機能、早朝テストステロン（必要時の再検）などが含まれます。

IIEF-5などの質問票は重症度の定量化と治療反応の評価に役立ちます。器質性が疑われる場合、必要に応じて陰茎カラードプラ超音波（血流速度、静脈漏の評価）、夜間陰茎勃起（NPT）検査などの専門検査が行われます。

心血管リスク層別化は重要で、EDが初発のサインである場合、年齢や危険因子に応じて心電図、運動負荷試験、冠危険因子の精査を検討します。Princetonコンセンサスは、性活動の心血管安全性評価と管理の枠組みを提示しています。

心理的要因やパートナーシップの評価も不可欠で、抑うつや不安、関係性の問題が疑われる場合は適切なスクリーニングと専門支援につなげます。

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治療

第一選択は生活習慣の最適化（禁煙、運動、減量、睡眠改善、飲酒節制）と、PDE5阻害薬（シルデナフィル、タダラフィル、バルデナフィル、アバナフィル）です。硝酸薬併用は重篤な低血圧を招くため禁忌で、α遮断薬との併用はタイミングの配慮が必要です。糖尿病や高血圧、脂質異常など基礎疾患の厳格管理は治療反応性の改善にも寄与します。

PDE5阻害薬が無効・禁忌の場合、陰圧式勃起補助具（真空ポンプ）、陰茎海綿体自己注射（アルプロスタジル、パパベリン＋フェントラミンなど）、尿道内投与アルプロスタジル、テストステロン補充（明らかな低テストステロン血症に限る）などが選択肢になります。

重症・難治例では陰茎プロステーシス（インフレータブル式、マレアブル式）が高い満足度と持続効果を示しますが、感染や機械的合併症のリスク、費用、侵襲性を考慮した意思決定が求められます。術後のカウンセリングと使用訓練が満足度に影響します。

心因性要素が強い場合やカップル間の問題が中心の場合、性機能に通じた心理療法や関係性介入が有効です。薬物療法と併用することで相乗効果が得られることが多く、個別化された包括的ケアが治療成功の鍵となります。

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予防と生活習慣

EDの一次予防・二次予防ともに、喫煙の中止、定期的な有酸素運動とレジスタンストレーニング、地中海食を参考にした食事、体重管理、良質な睡眠、ストレスマネジメントが推奨されます。これらはEDだけでなく心血管疾患全般のリスクを低減します。

糖尿病、高血圧、脂質異常症の適切な治療と目標達成は、内皮機能と勃起機能の維持に寄与します。睡眠時無呼吸が疑われる場合は評価と治療（CPAPなど）で症状が改善することがあります。

アルコールの過剰摂取や覚せい剤・違法薬物の使用はEDを悪化させるため回避が必要です。薬剤の見直し（SSRIや一部降圧薬など）も、主治医と相談のうえで行うことでリスクを下げられる場合があります。

定期的な健康診断と、EDの早期兆候（勃起硬度の低下、維持の困難、朝の勃起の変化）に対する早めの相談は、背景疾患の早期発見にも資する重要な行動です。

参考文献

疫学と公衆衛生

EDの有病率は研究や定義によってばらつきますが、代表的な米国のMassachusetts Male Aging Studyでは40〜70歳の男性の約52%が何らかのEDを有し、重症は約10%と報告されました。年齢とともに有病率は上昇しますが、生活習慣や併存症の管理により発症リスクは抑制可能です。

近年のメタアナリシスでは、世界全体での有病率は概ね20〜50%の幅に収まるとされ、地域や年齢構成、測定法で異なります。アジアでも同様の年齢依存性がみられ、都市化や生活習慣の変化に伴い増加傾向が指摘されています。

EDは心血管イベントの予測マーカーとなり得るため、公衆衛生的には禁煙や肥満対策、糖尿病・高血圧の管理など、循環器予防と一体化した施策が重要です。一次医療での簡便なスクリーニングと適切な専門紹介は、総死亡やイベント抑制にも資する可能性があります。

保健医療システム上は、スティグマの軽減とアクセス改善（遠隔医療の活用、プライバシー配慮、費用透明性）が受診行動を促し、早期介入につながります。治療薬の公的保険適用や価格政策は国によって差が大きく、患者負担の軽減と適正使用の両立が課題です。

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