定義と分類

不整脈は、心臓の電気信号の乱れによって心拍のリズム、速度、伝導のいずれかが異常となる状態を指します。正常な洞調律から外れ、速すぎる頻脈、遅すぎる徐脈、不規則な拍動などがみられます。上室性（心房や房室結節）と心室性に大別され、臨床的意義は原因と部位により大きく異なります。

臨床でよく遭遇するのは、上室性では心房細動・心房粗動・発作性上室性頻拍、心室性では心室性期外収縮や持続性心室頻拍、致死的な心室細動などです。洞不全症候群や房室ブロックなど伝導障害による徐脈性不整脈も重要で、失神や心不全の原因となることがあります。

不整脈は一過性で症状が乏しいものから、失神・心停止・突然死につながるものまで多彩であり、基礎心疾患の有無や全身状態によってリスク層別化が必要です。代表的な心房細動は脳梗塞や心不全のリスクを高めるため、抗凝固療法やリズム・レートコントロールを総合的に検討します。

診療では12誘導心電図とリズムモニタリングが基本で、症状と同期した心電図記録が診断の決め手になります。必要に応じてホルター心電図、イベントレコーダ、植込み型ループレコーダ、電気生理学的検査などが用いられます。生活習慣や薬剤、電解質異常、甲状腺機能異常など修飾因子の評価も不可欠です。

参考文献

症状と臨床像

不整脈の症状は無症状から動悸、胸部不快感、息切れ、めまい、ふらつき、失神、倦怠感まで幅広く、拍動の速さや規則性、持続時間、患者の感受性によって異なります。高齢者や糖尿病患者では自覚に乏しいことがあり、偶発的に検診やウェアラブルで発見される場合もあります。

心房細動では不規則で速い拍動による動悸や労作時の息切れが一般的ですが、脳梗塞の前触れなく無症候のまま存在することもあります。心室頻拍や高度房室ブロックでは、低血圧や失神をきたし、心停止に至る可能性があるため緊急対応が必要です。

期外収縮は健康な人にも起こり得て多くは良性ですが、症状が強い場合や頻発する場合には基礎心疾患の検索や治療適応の検討が望まれます。甲状腺機能亢進、脱水、発熱、アルコール摂取などで症状が誘発・増悪することがあります。

症状評価では、発生状況（安静時・運動時・飲酒後など）、持続、随伴症状、薬剤歴、家族歴の聴取が重要です。脳梗塞リスク評価（CHA2DS2-VASc など）や失神の高リスク所見（労作時、構造的心疾患合併など）の判定が、治療方針や入院観察の要否に直結します。

参考文献

不整脈の発生機序は大きく自動能亢進、トリガードアクティビティ（早期後脱分極・遅延後脱分極）、リエントリーに分類されます。心房細動は複数のリエントリー回路やローター、心房リモデリングが関与し、心室不整脈は瘢痕性基質上のリエントリーや遺伝性チャネル異常による誘発性が背景にあります。

電気生理学的には、イオンチャネル（Na、Ca、K）や結合タンパク質の機能異常、交感・副交感神経トーン、炎症・線維化・拡張など構造的リモデリングが相互作用して不整脈の易誘発性を高めます。電解質異常（K、Mg）、虚血、薬剤（QT延長薬）も重要な修飾因子です。

心房細動では肺静脈起源の期外収縮がトリガーとなり、心房の異質性や伝導遅延が維持に寄与します。心室頻拍は心筋梗塞後の瘢痕や心筋症での線維化が回路を形成し、カテーテルアブレーションの標的となります。先天性QT延長症候群では再分極異常により多形性心室頻拍（トルサード・ド・ポワント）が誘発されます。

臨床ではこれら機序を踏まえ、薬理学的治療（自動能・伝導・再分極の調節）、アブレーション（異常起源の隔離・瘢痕修飾）、デバイス治療（ペースメーカ・ICD・CRT）を組み合わせて再発抑制と予後改善を図ります。機序の同定は治療選択と再発予測に直結するため、個別化医療の基盤です。

参考文献

診断の基本は12誘導心電図で、リズム、心拍数、P波・QRS・QTの形態と間隔、房室伝導の評価を行います。発作性の不整脈では、ホルター心電図、イベントレコーダ、パッチ型モニタ、植込み型ループレコーダなど長時間記録を併用し、症状と心電図の関連を確認します。

基礎疾患や誘因の検索として、心エコー（構造・機能評価）、甲状腺機能、電解質、腎機能、睡眠時無呼吸の評価が有用です。心房細動の脳梗塞リスクはCHA2DS2-VAScで、出血リスクはHAS-BLEDなどで評価し、抗凝固療法の適応を判断します。

治療方針決定のため、電気生理学的検査（EPS）で起源や回路、誘発性を同定し、アブレーションの標的設定を行います。致死的不整脈や失神の原因精査、WPW症候群のリスク層別化にも有用です。

近年はウェアラブル機器やスマートウォッチによる心拍数・不規則脈の検出が普及し、無症候性不整脈の早期発見に寄与しています。ただし偽陽性・偽陰性もあり、最終診断は医療機関での心電図確認が必要です。

参考文献

治療は不整脈の種類と重症度、基礎心疾患、症状、患者の希望を総合し決定します。心房細動ではレートコントロール（β遮断薬、非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）とリズムコントロール（Ic/III群抗不整脈薬、カテーテルアブレーション）を個別化し、脳梗塞予防に抗凝固療法（DOAC/ワルファリン）を行います。

徐脈性不整脈では恒久的ペースメーカが標準治療であり、房室ブロックや洞不全症候群で適応となります。心室性不整脈や心停止既往、重症心不全患者では植込み型除細動器（ICD）や心臓再同期療法（CRT）が予後改善に寄与します。

予防の観点からは、血圧・糖代謝・脂質の管理、体重減少、睡眠時無呼吸の治療、適度な運動、アルコール摂取の節制、喫煙対策、QT延長薬の慎重使用が重要です。これらの包括的リスク因子管理は、心房細動の発症・再発抑制と症状軽減に実証的効果があります。

治療選択には合併症や生活の質、費用、患者の価値観を反映させる共有意思決定が不可欠です。日本では公的医療保険と高額療養費制度により、カテーテルアブレーションやデバイス治療の自己負担が一定額に抑制され、適切な医療アクセスが支えられています。

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